ご相談者お名前※
当事者お名前※
メールアドレス※
お二人の関係性※ 本人 親子 兄弟・姉妹 友人・知人 親戚
お申込み内容※ 体験カウンセリング 25分 3000円（税別）（初回のみ） 摂食障害完全脱出プログラムーメインセッションコース（55分）12000円（税別） 摂食障害完全脱出プログラムーメインセッションコース（110分）24000円（税別）
下記のアンケートをお願いします。
Ｑ．今の一番の悩みは何ですか？※
Ｑ．ダイエットの経験はありますか？
Ｑ．いつごろから摂食障害だと感じましたか？
Ｑ．人間関係は良好ですか？ 良好 どちらとも言えない 人間関係に問題がある
Ｑ．.毎日、何回も体重計に乗って確認しますか？ 毎日何回も確認する １日に１回程度確認する まったく確認しない
Ｑ．食事に対して特別なこだわりがありますか？
Ｑ．いつも食べ物のことが頭から離れないですか？
その他、ご確認されたいことをお書きください
